„Dokumentacją medyczną (...) są zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych (...). Tak definiuje to ustawa [1]. Konieczność prowadzenia oraz przechowywania dokumentacji jest również ściśle określona. Sposób i forma jej prowadzenia natomiast wynika z wielu czynników: wymagań formalnych, względów praktycznych, przyzwyczajenia, dostępnych środków technicznych. Dokumentacja prowadzona skrupulatnie pochłania oczywiście wiele czasu i energii. W zamian otrzymuje się natomiast cenne archiwum i uporządkowany warsztat codziennej pracy.

Tradycyjne metody prowadzenia dokumentacji oparte o dokumenty pisane i zdjęcia są usankcjonowane prawem. Nie zawsze jednak są wystarczające. Nowe sposoby diagnostyki medycznej, a więc i rejestracji i przetwarzania wyników bazują na technikach komputerowych. Coraz częściej pojawia się także problem jednolitego przedstawienia kompletnej informacji medycznej obejmującej wszystkie aspekty i formy zapisu. Wagi nabiera więc użycie dostępnych środków technicznych wykraczających poza kartę i długopis. Jedynie zapis cyfrowy oferuje wystarczająco efektywne sposoby rejestracji i przetwarzania. Zanim jednak można skorzystać z wielu narzędzi elektronicznych konieczne jest wprowadzenie danych do pamięci komputera.

Przegląd technik rejestracji danych przypadków:

• fotografia
  stosowana w medycynie od chwili powstania natychmiast znalazła zastosowanie także w ortodoncji. Rejestracja stanu przed w trakcie i po leczeniu, wspomaganie diagnostyki i planowanie leczenia to podstawowe zastosowania. Obejmują one zdjęcia twarzy pacjenta z różnych pozycji oraz zdjęcia wewnątrzustne przy zastosowaniu dedykowanych lusterek szklanych lub z polerowanego metalu. Osobny rozdział stanowi fotografia wykonywana z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego, wciąż nieoceniona w diagnostyce i planowaniu leczenia. Fotografia (również rtg) obecnie realizowana jest w formie najczęściej cyfrowej, do bezpośredniego użycia w dokumentacji elektronicznej, z możliwością wykonania papierowych odbitek i załączenia do dokumentacji tradycyjnej.

• skanery 2D
  skanery dwuwymiarowe umożliwiają zapis cyfrowy analogowych dokumentów płaskich (np. zdjęcia archiwalne) oraz małych przedmiotów. Ich działanie zbliżone jest do popularnych kserokopiarek. Do archiwizacji i celów diagnostycznych materiałów przezroczystych (klisz) można użyć tylko niektórych, specjalnie przystosowanych i zdecydowanie droższych modeli. Z punktu widzenia zastosowania do rejestracji danych o przypadkach ortodontycznych mają zastosowanie zbliżone do fotografii, nie posiadając także możliwości odwzorowania przestrzennego. Skaner można użyć do archiwizacji klisz lub przygotowania materiałów do wykonywanych komputerowo analiz cefalometrycznych.

• skanery 3D
  skanery trójwymiarowe przeznaczone są do odwzorowania kształtu brył w przestrzeni. Ich właściwości mogą być użyte do rozwijania technik analizy i planowania leczenia ortodontycznego w oparciu o metody przestrzenne jako alternatywa dla klasycznych analiz cefalometrycznych dokonywanych z wykorzystaniem rzutu zarysu tkanek na płaszczyznę. Z uwagi na różne kierunki rozwoju technicznego tych urządzeń brak jest typu uniwersalnego łączącego wszystkie zalety jakich mógłby sobie od nich życzyć diagnosta, a więc: dokładności odwzorowania kształtu, szybkości działania, pełnej automatyki pracy oraz obsługi dużej rozpiętości gabarytów analizowanych brył. Dodatkowa barierą do pokonania jest sposób reprezentacji zapisanego obrazu. Może on odbywać cię jedynie na ekranie komputera wobec braku możliwości odwzorowania na klasycznej fotografii czy wydruku. Pewnym rozwiązaniem jest zastosowanie dwukolorowych okularów 3D. Umożliwiają one oglądanie pseudotrówymiarowego, nieruchomego obrazu na płaszczyźnie lub (w przypadku elektronicznych okularów podłączanych do komputera) obrazu trójwymiarowego na ekranie komputera. W ostatnim czasie pojawiły się w ofercie firm produkujących podzespoły komputerowe ekrany ciekłokrystaliczne zapewniające trójwymiarowy obraz widziany „gołym okiem”, tak więc reprezentacja obrazu trójwymiarowego powoli przestaje być problemem. Pozostają wciąż natomiast kłopoty z jego rejestracją. Podstawowe typy skanerów 3D wyglądają następująco:

  • laserowe
    analizowana bryła oświetlana jest światłem lasera; odbiornik rejestruje światło odbite i pozycjonuje w przestrzeni poszczególne punkty powierzchni. Metoda jest bardzo czasochłonna (odwzorowanie np. modelu diagnostycznego zgryzu pacjenta może potrwać kilka godzin), posiada ograniczenia (nie wszystkie detale mogą być odwzorowane ze względu na tzw. martwe pola widzenia lasera), wymaga nadzoru procesu i oczywiści bardzo kosztownej, stosunkowo nietypowej wciąż aparatury. Zapewnia natomiast bardzo dużą dokładność odwzorowania kształtu i w określonych sytuacjach może być nieocenioną pomocą.

  • ze światłem białym
    analogicznie do skanerów laserowych, tyle że używa zwykłego światła białego, wymaga natomiast bardziej zaawansowanych technologicznie odbiorników. Metoda ta jest mniej podatna na martwe pola, ale również czasochłonna i kłopotliwa w użyciu.

  • dotykowe (piezoelektryczne)
    ten typ skanera jest dużo tańszy, oferuje mniejszą dokładność i jest bardzo podatny na problem „martwego pola”. W przypadku prostszych brył może być wystarczający, jednak bardzo długi czas analizy bryły uniemożliwia zastosowanie na większą skalę. Analiza polega na rejestracji toru ruchu końcówki skanującej przesuwającej się po powierzchni analizowanej bryły.

  • tomografia komputerowa
    z punktu widzenia zastosowania w ortodoncji zaletą tego rozwiązania jest możliwość odwzorowania wewnętrznych narządów ciała, ale niedostateczna dokładność oraz bardzo wysoki koszt i inwazyjność badania skutecznie utrudniały jego użycie do zastosowań diagnostycznych w ortodoncji. Wymienione wady zostają skutecznie wyeliminowane w najnowszej generacji tych urządzeń (NewTom). Cena porównywalna z dobrej klasy aparatem rentgenowskim, rozdzielczość punktów (tzw. voxeli) na poziomie 0.25 mm oraz zdecydowanie mniejsza dawka promieniowania są wyjątkowo obiecujące.

  • rezonans magnetyczny
    podobnie to tomografu komputerowego jego zastosowanie jest na razie w ortodoncji bardzo ograniczone

  • skanowanie zniszczeniowe (destructive scanning)
    polega analizie modelu bryły przez odsłanianie jej kolejnych przekrojów z zadanym skokiem, analizie optycznej kształtu przekrojów oraz komputerowym złożeniu ich w siatkę trójwymiarową. Metoda ta pozbawiona jest problemów związanych z odwzorowaniem bardzo skomplikowanych kształtów kosztem zniszczenia analizowanej bryły. Odwracalność tego procesu jest możliwa poprzez technologię stereolitografii.

Powyższe techniki rejestracji reprezentują kolejne etapy wynikające z postępu technologicznego. Wszystko wskazuje na to, że w nadchodzącym okresie diagnostyka ortodontyczna i planowanie leczenia zostanie przeniesiona w trzy wymiary wraz z postępem narzędzi umożliwiających trójwymiarową rejestrację i przetwarzanie danych. Większość dotychczasowych technik diagnostycznych dostosowana była do analizy na płaszczyźnie z uwagi na ograniczenia techniczne rejestracji, a przecież wszelkie aspekty narządu żucia są jak najbardziej trójwymiarowe.

Dokumentacja materiału diagnostycznego

Aktualnie podstawą dokumentacji ortodontycznej są:

• diagnostyczne modele ortodontyczne
  Sposób i standard wykonania modeli diagnostycznych zależy w dużym stopniu od laboratorium, ale także od wymagań samego lekarza. Standaryzacja wykonania modeli diagnostycznych obok czysto estetycznych i użytkowych walorów posiada również aspekt merytoryczny. Prawidłowo przycięty i obrobiony model ułatwia rozpoznanie wad i gwarantuje łatwiejszą pracę.

  • zalecenia ABO,
    Amerykańska Rada Ortodontyczna (The American Board of Orthodontics) w informacji dla kandydatów na członków (tzw. „Orange Book”) podaje między innymi szczegółowe wytyczne do wykonywania oraz warunki jakie muszą spełnić prawidłowe modele diagnostyczne [2]. Przenosząc te zalecenia na rodzimy grunt z pewnością można osiągnąć poprawę standardu modeli i samej pracy.

  • strona praktyczna
    wykonywania modeli jest związana z warunkami ekonomicznymi. Nie zawsze jednak produkt najtańszy w cenie zakupu będzie najtańszy z uwzględnieniem wszystkich aspektów i cech związanych z jego dalszym użytkowaniem. Potencjalny brak trwałych oznaczeń, wystarczającej dokładności wykonania lub trwałości powinien zachęcić do poszukiwania kompromisu między ceną i jakością. Dobrym dodatkiem do dokumentacji pacjenta (tak elektronicznej jak i prowadzonej na papierze) mogą być szczegółowe zdjęcia modelu stanowiące równocześnie bardzo wygodne zabezpieczenie na wypadek utraty lub zniszczenia gipsowego oryginału.

• zdjęcia rtg panoramiczne lub przylegające i cefalogram.
  Wykonywane standardową techniką są nieodłącznym elementem dokumentacji. W ostatnim czasie rozpowszechnia się wykonywanie zdjęć rtg przy pomocy przystawki cyfrowej oferującej obraz w formie pliku, umożliwiający jej natychmiastowe użycie na ekranie monitora lub po bezpośrednim wykonaniu wydruku. Zgodnie z aktualnymi tendencjami fakt posiadania wersji elektronicznej (cyfrowej) zdjęć rtg będzie coraz bardziej zyskiwał na znaczeniu praktycznym. Stosując skaner do materiałów transparentnych jakość wystarczającą do celów archiwizacyjnych lub wykonywania analiz cefalometrycznych uzyskujemy już od rozdzielczości rzędu 200dpi przy zachowania bardzo niewielkiego pliku wynikowego.

• wykresy cefalometryczne oraz wyniki pomiarów cefalometrycznych.
  Klasycznie wykonane analizy pozostają w formie przyklejonych do klisz kalek oraz odręcznie wypełnionych tabel. Taka forma może łatwo zostać zastąpiona eleganckim wydrukiem i plikiem z zapisem wyniku jeżeli użyje się do tego celu dedykowanego oprogramowania komputerowego. Program może okazać się całkiem tani, a czas konieczny na wykonanie analizy nawet przez laika komputerowego nie będzie przekraczał kilku minut.

• dokumentacja fotograficzna przypadku, w tym fotografie twarzy pacjenta i fotografie wewnątrzustne.
  Wykonane tak aparatem klasycznym jak aparatem cyfrowym stanowią w dużej mierze o kompletności dokumentacji. Także tutaj można podkreślić oczywiste korzyści ze stosowania technik cyfrowych. Wzrost znaczenia dokumentacji fotograficznej następuje wraz z podnoszeniem poziomu jakości diagnostyki i samego leczenia, a także w miarę wzrostu wymagań samych pacjentów. Do otrzymania wystarczającej jakości fotografii wystarczają już aparaty z matrycą 2-3Mpx, co aktualnie jest parametrem znacznie poniżej dostępnego standardu.

W dokumentacji diagnostycznej nie bez znaczenia są aspekty formalne i prawne.

Praktyczne aspekty technik elektronicznych oraz przegląd dostępnych rozwiązań:

• rejestracja i archiwizacja danych przypadków.
  Niezależnie od metody decydujące o powodzeniu będzie tworzenie dokumentacji na bieżąco. Pełne zabezpieczenie danych gwarantuje jedynie całkowite prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej i odpowiednio częste wykonywanie kopii zapasowych na płytach cd-rom. Do rutynowych czynności można zaliczyć gromadzenie danych:

  • osobowych pacjenta

  • dokumentacja stanu przed leczeniem w postaci zdjęć twarzy, zdjęć wewnątrzustnych, zdjęć rtg, opisu i rozpoznania

  • modele diagnostyczne i ich analiza

  • analizy cefalometryczne

  • planowanie leczenia wraz z możliwymi wariantami

  • wybór opcji leczenia w oparciu o rozmowę z pacjentem (rodzicami)

  • zapisy z wizyt kontrolnych (tekstowe) oraz dokumentacja fotograficzna, modele

  Dysponując komputerem z drukarką, aparatem fotograficznym (cyfrowym) i skanerem do materiałów przezroczystych można gromadzić powyższe dane wygodnie, szybko i czytelnie. Niektóre z tych czynności technicznych można powierzyć personelowi pomocniczemu lub specjalistycznym laboratoriom.

• oprogramowanie wspomagające.
  Użycie konkretnego dedykowanego oprogramowania decyduje o wygodzie i skuteczności zapisu i przetwarzania danych. Wśród dostępnych pozycji można wyróżnić kilka typów programów realizujących określone zadania:

  • programy typu „reception desk”
    Służą do zarządzania czasem fotela, umawiania wizyt (kalendarz). Umożliwiają łatwe planowanie czasu pracy lekarza, a niektóre także rozliczenia finansowe z pacjentami.

  • analizy cefalometryczne
    Najbardziej oczywiste zastosowanie techniki komputerowej w gabinecie. Programy tego typu mogą oszczędzić lekarzowi wiele czasu i zapewnić wygodę pracy. Zakres analiz zależy od konkretnego programu, przy czym najbardziej istotne jest dostosowanie możliwości programu do potrzeb lekarza oraz zapewnienie prostej obsługi, bez przerostu formy nad treścią.

  • program „Cefalometria”
    Jest przykładem prostej, ale skutecznej aplikacji wspomagającej pracę lekarza. Wyposażony jest w niezbędne elementy, w tym prostą bazę danych pacjentów. Czas wykonania analizy cefalometrycznej wynosi ok. 1-2 minuty. Rezygnacja ze zbędnych w codziennej praktyce szerokiej listy „opcji użytkowych” poprawia czytelność i funkcjonalność obsługi.

    • różne sposoby wprowadzania danych
      Aplikacje do analiz cefalometrycznych wykorzystują kilka technik wprowadzania danych: zdjęcie na ekranie (najmniej dokładne, obarczone błędem paralaksy, ale szybkie, wymaga jedynie dobrej jakości płaskiego monitora), analiza przy pomocy podświetlanego tabletu (metoda dość wygodna, ale także obarczona błędem przyrządu wskazującego oraz wymagająca już w tej chwili raczej trudno dostępnego urządzenia), analiza zdjęcia w postaci pliku wygenerowanego przez skaner do materiałów przezroczystych lub dobrej klasy aparat cyfrowy (ta metoda wymaga posiadania odpowiedniego sprzętu lub skorzystania z komercyjnych usług digitalizacji zdjęć, ale w zamian oferuje najwyższą jakość, powtarzalność wyników, archiwizowanie zdjęć i optymalny poziom wygody pracy).

  • analizy modeli.
    Wykonywane standardowo suwmiarką (niektóre aplikacje umożliwiają wykorzystanie suwmiarki elektronicznej). Zakres merytoryczny zależny jest od konkretnej aplikacji; często analizy stanowią część większego programu. Program „Cefalometria” opcjonalnie obejmuje także wybrany zakres analiz modeli.

  • karta pacjenta.
    Niezwykle ważna część dokumentacji. Wymaga profesjonalnego prowadzenia. Idealnym, ze względu na ilość danych, rozwiązaniem byłoby używanie programu komputerowego zamiast kartotek pisanych. Istniejące programy koncentrują się raczej na zebraniu, porządkowaniu i przetwarzaniu danych tekstowych (zapisów lekarza) oraz zdjęć pacjenta w formacie cyfrowym a także bazie danych zawierającej podstawowe dane pacjenta. Taki program może zagwarantować wysoki poziom tworzenia i zabezpieczania danych prowadzonych w praktyce przypadków, czego wartości nie sposób przecenić. Bardzo wartościową funkcją może okazać się możliwość tworzenia zestawień porównawczych danych pacjenta pochodzących z różnych okresów leczenia.

  • planowanie leczenia i prezentacja przypadków.
    Oferta tego typu oprogramowania skierowana jest do stosunkowo wąskiego grona odbiorców z uwagi na bardzo wysoki koszt, obcą wersję językową i ogólny brak dostosowania do specyfiki rynku. Producentami są głównie firmy amerykańskie (np. GAC) proponujące kompleksowe rozwiązania optymalizowane do własnej oferty (handlowej i usługowej). Zastosowanie tych produktów w realiach naszego rynku może okazać się problematyczne tak merytorycznie jak i ekonomicznie.
    Ciekawą niszą są aplikacje wspierające komunikacje między lekarzem i pacjentem. Pomagają one zaprezentować pacjentowi jakiego typu wada u niego występuje i jakie są możliwości jej leczenia.

• uniwersalne
  Oprogramowanie dla praktyk ortodontycznych powstaje jako wspomniane wyżej rozwiązanie kompleksowe adresowane do bardzo silnych ekonomicznie praktyk, lub w oparciu o potrzeby konkretnego lekarza zlecającego wykonanie dostosowanego do własnych potrzeb produktu zawierającego wybrane elementy. W tym drugim przypadku z reguły aplikacja jest zamkniętym produktem, niezbyt często ewoluującym wraz ze zmiennymi potrzebami lekarzy.

• nowe narzędzia do analizy przypadków i planowania leczenia (środowisko 3D)
  Najnowsze trendy wskazują na postępujące przenoszenie diagnostyki i planowania leczenie z dwóch do trzech wymiarów. Dotychczasową barierą w rozpowszechnieniu tych metod są kosztowne i czasochłonne metody uzyskiwania obrazu przestrzennego modeli. Pojawiające się od niedawna informacje o nowych trójwymiarowych narzędziach informatycznych związane są zwykle z konkretnym produktem oferowanym przez firmy i przeważnie nie stanowią oferty samej w sobie.

• przesyłanie danych
  Zagadnienie przesyłanie danych jest związane z potrzebą komunikacji między instytucjami i lekarzami dotyczącej konkretnych przypadków. Konsultacje medyczne mogą być wykonywane szybko i wygodnie jedynie przy założeniu skompletowania danych przypadku w formie elektronicznej i przesyłu Internetem. Dotychczasowe możliwości związane z przesyłaniem korespondencji pocztą lub firmą spedytorską nie zdały w praktyce egzaminu ze względu na czasochłonność. Dopracowanie i upowszechnienie trójwymiarowych technologii cyfrowych jest kwestią kilku najbliższych lat.

Ten czas, najbliższe miesiące i lata warto spożytkować na wprowadzenie do codziennego użycia w praktyce dostępnych już dzisiaj technik cyfrowych aby nabyć doświadczenia w posługiwaniu się nimi, rozpocząć budowę swojej własnej dokumentacji cyfrowej, a w konsekwencji, w niedalekiej przyszłości oszczędzać z nawiązką swój czas pracy dzięki technice komputerowej.

Podsumowanie:

• wybór technik
  najlepszym rozwiązaniem będzie bazowanie na już rozpowszechnionej technologii, umożliwiającej stosowanie podobnych procedur pracy i nie niszczącej przyzwyczajeń użytkownika. Stosowanie najbardziej nowatorskich technologii, o nieugruntowanej pozycji i niepewnej przyszłości jest obarczone ryzykiem nie tylko ze względu na samą technikę ale przede wszystkim pociąga za sobą nie do końca kontrolowane i zamierzone zmiany samych procedur pracy.

• wyważenie zysku i kosztu
  Środki techniczne mają służyć lepszej efektywności działania (także ekonomicznego) oraz podniesieniu jakości usług (leczenia). Ich rola w praktyce klinicznej powinna być starannie przemyślana i zaplanowana.

• unikanie nadmiernego stechnicyzowania
  Nowinki techniczne nie są wartością samą w sobie. Ich wartość nie jest nigdy większa niż wynikająca z ich istnienia pomoc dla klinicysty. Nie zwalnia to jednak od obowiązku ich śledzenia. Przykładowo: powszechna opinia, że jedyną dostępną formą archiwizacji oraz prezentowania danych w sądach są model gipsowe może zostać podważona choćby przez wspomniane wcześniej modele cyfrowe. Możliwe jest odtworzenie modelu fizycznego z pliku (technika Rapid Prototyping), forma „podpisu elektronicznego” gwarantuje bezpieczeństwo danych, a kolejne kraje europejskie (np. Dania) uznaną je za pełnoprawną dokumentację medyczną.

• niezmiennie nadrzędna rola lekarza
  Żadne narzędzie ani program nie zastąpi doświadczenia i wiedzy lekarza. To on, a nie komputer decyduje i odpowiada za swoje działania.

• zastosowanie wszelkich możliwych metod rejestracji jest najlepszym zabezpieczeniem lekarza przed wątpliwościami, które maże mieć pacjent

• uzyskanie dobrej bazy dokumentacyjnej jest źródłem wiedzy i materiałem do publikacji

LITERATURA

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z dnia 10 sierpnia 2001 r. (DZ. U. nr 88 poz. 966) wydane na podstawie Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91 poz. 408 z 1991 r., z późn. zm.),
2. „Orange book”, wydanie szóste – poprawione, The American Board of Orthodontics, maj 2001.

mgr inż. Tomasz Janikowski (Ortolab Sp. z o.o. Częstochowa)

dr n. med. lek stom. mgr inż. Marek Pużyński (Praktyka Stomatologiczna Wrocław)

mgr inż. Tomasz Stefańczyk (Polorto Sp. z o.o. Częstochowa)