Modele gipsowe - podstawowy materiał diagnostyczny

Myśląc o „materiale diagnostycznym” oraz jego zapisie, czyli „dokumentacji” mamy na myśli te elementy składające się na niezbędną, maksymalnie dostępną i najczęściej ograniczoną przez czynniki techniczne porcję informacji. Jej skompletowanie i zapis nie jest sprawą prostą. W tytułowej ortodoncji, podobnie jak w innych dziedzinach rozwiązań jest zapewne tyle, ilu jest lekarzy. Standaryzacja poszczególnych elementów materiału diagnostycznego nie jest z pewnością procesem zakończonym. Wymogi jakościowe odnoszące się do poszczególnych elementów materiału wynikają natomiast ściśle z użytych do jego pozyskania technik.
Artykuł niniejszy dotyczy właśnie jakości wykonania oraz katalogowania tych informacji.

Tradycyjny materiał diagnostyczny, np. w ortodoncji składa się z:

1. Modeli diagnostycznych gipsowych

2. Wywiadu i dokumentacji pisemnej

3. Zdjęć panoramicznych lub przylegających

4. Cefalogramu

5. Wykresów cefalometrycznych oraz wyników pomiarów cefalometrycznych [2]

6. Fotografii twarzy

7. Fotografii wewnątrzustnej

W powyższej liście widać wyraźnie podział na materiał pozyskany techniką fotograficzną [1] lub opisową i ... model diagnostyczny. Proces jego powstania zdaje się być najbardziej dowolny, a przecież niesie on olbrzymią dawkę informacji o przypadku który obrazuje.

Nowoczesne podejście do potrzeb diagnostyki zaprzęgło techniki cyfrowe zarówno w fotografii jak i teleradiografii, co ma przyspieszać proces planowania leczenia i poprawiać jakość leczenia. Tym bardziej więc wskazana jest standaryzacja pozostałego elementu diagnostyki - modeli diagnostycznych. Tak długo jak nie zostaną one zastąpione na szerszą skalę odpowiednikami cyfrowymi, będą niezmiernie ważnym elementem diagnostycznym. Przyjrzyjmy się bliżej gipsowym modelom diagnostycznym w przededniu zastąpienia ich modelami wirtualnymi.

Modele gipsowe - informacje ogólne

Wyróżniamy modele diagnostyczne (kontrolne) oraz robocze. To właśnie od ich jakości zależy w dużej mierze poprawność diagnostyki, planowania leczenia i często wykonania, a więc skuteczności działania aparatu leczniczego.

Modele diagnostyczne są używane do oceny początkowej, pośredniej i końcowej oraz po leczeniu.

• modele początkowe – pomagają ustalić rozpoznanie i plan leczenia i są przechowywane jako dowód wyjściowych stosunków zgryzowych zastanych przy spotkaniu lekarza z pacjentem.

• modele pośrednie i końcowe – dokumentują postępy leczenia i jego rezultaty.

• modele po leczeniu – mają za zadanie monitorowanie stabilności osiągniętych rezultatów leczenia poprzez porównanie do modeli końcowych. Ma to szczególną wagę podczas pozostawania pacjenta w fazie retencji pod opieką lekarza prowadzącego leczenie.

W różnych krajach i z różnych powodów okres obowiązkowego przechowywania modeli jest różny. Zawsze jednak liczy się go w latach. Czasem w dziesiątkach lat.

Wymóg wysokiej jakości modeli jako części dokumentacji medycznej jest bezsporny. Dotyczy to także rejestracji zgryzu wykonywanego bezpośrednio w ustach pacjenta przy pomocy wosku. Prawidłowe obcięcie modeli formujące płaszczyzny podstaw tak, aby model górny i dolny odtwarzały rzeczywiste stosunki zgryzowe pacjenta po postawieniu na podłożu stanowi dopełnienie procesu wytwarzania. Niekiedy modele mają także polerowaną, nabłyszczaną lub utwardzaną powierzchnię. Rys. 1 przestawia model diagnostyczny przycięty wg zasad zawartych w „Orange Book” Amerykańskiej Rady Ortodontycznej (The American Board of Orthodontics). Zalecane proporcje pokazane są na rys. 2. [3]

Modele robocze są odlewane z gipsu twardego. Można na nich wykonać różne aparaty (ortodontyczne, protezy, epitezy, ochraniacze itd.) muszą być dlatego odpowiednio przygotowane. Brzeg dziąsłowy od strony podniebienia można podciąć na krawędzi przyszłego kontaktu akrylu z zębami. Utrzymanie klamer można zwiększyć redukując wymiary brodawek międzyzębowych do 1 mm. Zasadą podstawową jest aby nie zmieniać anatomicznej budowy zębów. Opisane tu przygotowanie modeli powinno być wykonane przez lekarza prowadzącego leczenie. Rzadziej może wykonać je technik według instrukcji lekarza. Przy niektórych aparatach, przed ich wykonaniem, należy model osadzić w artykulatorze lub fiksatorze w odpowiednim położeniu.

Sytuacja wyjściowa

Technika wykonania modelu gipsowego determinuje szereg cech użytkowych [5], nad niektórymi z nich trudno jest zapanować. Są to:

• problem poprawnego pobierania wycisków

• problem jakości wykonania modeli

• problemy związane z katalogowaniem informacji i ich wyszukiwaniem

• problemy z zagubieniem, zniszczeniem, oraz kłopoty przy powielaniu i przesyłaniu

• problem z ich składowaniem, archiwizacją z powodu ich wymiarów, wagi i podatności na uszkodzenia

Praktyka

Jest pewne, że jakość wykonanego modelu zależy od jakości wycisku. Zależy też od jakości użytych materiałów i opracowania końcowego. Dwie rzeczy są ważne przy pobieraniu wycisków na modele ortodontyczne:

1. Twarde i miękkie tkanki powinny być dokładnie odwzorowane.

2. Modele powinny zawierać zęby, podniebienie i wyrostki zębodołowe od sklepienia przedsionka do dna jamy ustnej.

Pobieranie wycisku [4]
Ponieważ często lekarz używa powszechnie dostępnych ale nie zawsze wystarczająco wysokich łyżek, należy w takim przypadku pomóc sobie przez podwyższenie brzegów łyżki paskiem wosku lub specjalną masą do uszczelniania brzegów, aby cały wyrostek zębodołowy był objęty w wycisku. Budowa łyżki wyciskowej powinna zapewnić retencję mechaniczną, która zapobiega przemieszczaniu się masy wyciskowej podczas zdejmowania jej z modelu. Niekiedy wykonanie dobrego wycisku jest wręcz niemożliwe standardową łyżką – w takim przypadku niezbędne jest użycie specjalnie przygotowanej łyżki indywidualnej. Standardowe łyżki z uwagi na jeden, centralnie ułożony uchwyt są podatne na błąd nierównomiernego nacisku, zwykle na przód, powodujący nierównomierne odwzorowanie pola roboczego. Dobór łyżki jest więc rzeczą ważną, a często bagatelizowaną. Samo przygotowanie masy i podążanie za instrukcją jej przygotowania ma zasadnicze znaczenie w późniejszej jakości odwzorowania zgryzu oraz trwałości wycisku. Na tym etapie często spotykanym błędem jest zbyt duża ilość wody użyta do przygotowania masy wyciskowej. Jeżeli wycisk alginatowy nie może być natychmiast odlany, musi być chroniony przed wysuszeniem. Utrata wilgotności wycisku powoduje zmiany wymiarów masy alginatowej. Wyciski z masy alginatowej, które są obecnie powszechne, mogą być przeważnie odlewane dwukrotnie, dostarczając zarówno modeli roboczych jak i diagnostycznych.

Wykonanie modelu gipsowego
Na podstawie obserwacji procesu wykonania modeli ortodontycznych na szerszą, niemal przemysłową skalę w jednym z dużych laboratoriów autorzy wysnuli wniosek, że proces produkcji jest skomplikowany tak bardzo, jak różna jest jakość poszczególnych wycisków i zależy wprost od starań techników i ilości stosowanych procedur dla każdego pojedynczego egzemplarza. Może się wtedy zdarzyć, że model wykonany w takim reżimie technologicznym jest znacznie lepszy niż wynikałoby to wprost z jakości pobranego wycisku.

Skąd wziąć bardzo dobrej jakości modele?
Rozwiązania są dwa. Aby posiadać i pracować z bardzo dobrej jakości modelami należy: nauczyć się (nauczyć swojego technika) wykonania takich modeli lub zlecić ich wykonanie wyspecjalizowanemu laboratorium.

Nanoszenie opisów na modele

Model gipsowy powinien być oznaczony w sposób jednoznacznie go identyfikujący. Kolorowa etykieta trwale umocowana do modelu znacznie poprawia jego czytelność:

• Kolorem czarnym – oznacza się dane wyjściowe pacjenta.

• Kolorem niebieskim – oznacza się dane z fazy leczenia.

• Kolorem czerwonym – oznacza się dane z okresu po leczeniu.

Rys.3 stanowi reprodukcję zaleceń oznaczania modeli wg „Orange Book”.

Kategorie wykorzystania modeli

1. Przechowywanie – zarówno w trakcie i po aktywnym leczeniu pacjenta.

2. Wyszukiwanie i archiwizowanie - każdy model może być wyszukiwany wielokrotnie, standaryzacja umożliwia wykonanie tej czynności w akceptowalnym czasie przez dowolną osobę (nie tylko tą która wie gdzie ostatnio położyła model). Poza tym przy wielokrotnym odszukiwaniu i używaniu modeli jakość (wytrzymałość) modeli ma podstawowe znaczenie.

3. Dokładność modeli - powinna oferować rozdzielczość nie gorszą niż 0,5 mm. Wystarcza to na osiąganie dokładności pomiarów jakimkolwiek przyrządem ręcznym wykorzystywanym do tej pory.

4. Diagnostyka – dobry jakościowo model pomaga w podejmowaniu lepszych decyzji w krótkim czasie.

5. Komunikacja – możliwość powielania modeli gipsowych bez utraty jakości, materiał diagnostyczny do ewentualnych konsultacji lub pracy zespołowej, służy komunikacji z pacjentem (marketing, objaśnienia), wreszcie jako dokumentacja medyczna potrzebna do specjalizacji lub prezentacji.

6. Integracja – tylko dobry jakościowo model może integrować się z pozostałymi materiałami diagnostycznymi o wysokiej jakości. Jeśli już używa się zdjęć cyfrowych lub radiowizjografii, wspomaganych komputerowo analiz cefalometrycznych to jak w konfrontacji z nimi będzie wyglądał źle wykonany model gipsowy?

7. Dokumentacja - kolejne modele ortodontyczne są niezbędne zarówno do diagnostyki przed leczeniem, w trakcie jak i po leczeniu (do około 1 roku po leczeniu). Udaje się dzięki temu w sposób wystarczający udokumentować całą pracę lekarza ortodonty i osiągnięte rezultaty leczenia.

Modele diagnostyczne - uwagi końcowe

• Wyciski powinny zachodzić wystarczająco daleko aby objąć obszar do sklepienia przedsionka, co ma umożliwić dokładne odwzorowanie wszystkich struktur, aby była możliwa reprodukcja całości anatomii tkanki miękkiej na modelu.

• Model powinien być przycięty w pozycji maksymalnego zaguzkowania (nie dotyczy to sytuacji w której chcemy zdiagnozować funkcję stawu skroniowo-żuchwowego i zgryzu). Powinna być wykonana woskowa rejestracja zgryzu.

• W modelach wykonywanych po leczeniu powinny się znaleźć w pełni wyrznięte i ustawione w ostatecznej pozycji drugie trzonowce.

• Przycinanie i opracowanie anatomicznych części znajdujących się na modelu powinno się ograniczyć do usunięcia pęcherzyków i podobnych defektów. Zmiana anatomii zęba jest niedopuszczalna. Modele z okresu po leczeniu mogą zawierać odwzorowanie dolnego retainera. Model powinien być wygładzony i wypolerowany w taki sposób aby zęby i tkanka miękka nie były zniszczone.

LITERATURA

1. dr M.L. Swartz „Makrofotografia Ortodontyczna”, Moja Praktyka 1(10) wiosna 2002,
2. dr S. Williams „ Krótki podręcznik po cefalometrii”, 1998,
3. Wytyczne ABO „Orange book” maj 2001,
4. prof Emil Witt, dr Marta-Elizabeth Gehrke, prof. Komorowska „Wykonywanie aparatów zdejmowanych”, 1992,
5. Tomasz Stefańczyk „Modele ortodontyczne”, Moja Praktyka 1 (14) wiosna 2003.

mgr inż. Tomasz Janikowski (Ortolab Sp. z o.o. Częstochowa)

mgr inż. Tomasz Stefańczyk (Polorto Sp. z o.o. Częstochowa)

dr n. med. lek stom. mgr inż. Marek Pużyński (Praktyka Stomatologiczna Wrocław)