1. Przybliżenie tematyki oceny wad ortodontycznych.

   

   Zagadnienie oceny wielkości wady ortodontycznej wymaga rozważenia kilku aspektów decydujących o przydatności tej oceny:

   • uniwersalność (zastosowanie do dowolnego przypadku)

   • jednoznaczność oceny i powtarzalność wyników

   • obiektywność w aspekcie wykonywania oceny

   • możliwość zastosowania do oceny zmiany rozmiaru wady w miarę postępów leczenia

   Historycznie rzecz biorąc tego typu systemy ocen „wielkości” wad zaczęły powstawać już od początku lat siedemdziesiątych, nie osiągając jednak wystarczającej popularności która umożliwiłaby szersze badania statystyczne niezbędne dla potwierdzenia ich przydatności praktycznej. Zadanie to udało się dopiero grupie 10 doświadczonych ortodontów w Wielkiej Brytanii w 1987 roku. Wynikiem serii sześciu spotkań w ramach British Orthodontic Standards Working Party było opracowanie Wskaźnika Oceny Porównawczej (Peer Assesment Rating Index) jako uniwersalnej metody oceny przypadku oraz zmian jego stanu podczas leczenia.

2. PAR indeks – praktyczne podejście do zagadnienia.

   Koncepcja indeksu PAR polega na przypisaniu wartości liczbowych różnym cechom indywidualnym zgryzu pacjenta składających się na przedmiotową wadę. Po zsumowaniu ocen cząstkowych otrzymujemy wynik ogólny określający stopień odchylenia przypadku od normy. Takie podejście pozwala na łatwe, numeryczne określanie stopnia odchylenia od normy (ocena). Różnica wartości liczbowej indeksów wyznaczonych na różnych etapach leczenia przekłada się więc wprost na ocenę rezultatów tego leczenia.

   Ocena objęta indeksem dotyczy zgryzu (zaguzkowanie, stłoczenia, zęby zatrzymane)oraz wzajemnego ustawienia zębów. Nieprawidłowe położenie wzajemne rejestrowane jest jako najmniejsza odległość między punktami kontaktu sąsiednich zębów zrzutowana na płaszczyznę zgryzową. Przemieszczenia między pierwszym, drugim i trzecim trzonowcem nie są uwzględniane z uwagi na szeroki zakres wartości mieszczących się w normie. Zęby zatrzymane są rejestrowane jeżeli pozostające na nie miejsce w łuku jest wielkości 4 mm lub mniejszej. Zatrzymane kły rejestrowane są w strefie przedniej. Potencjalne stłoczenie w przypadku uzębienia mieszanego uwzględnia się wyliczając niedobór miejsca przy użyciu średnich szerokości mezjalno-dystalnych.

3. Definicja.

   

   PAR indeks składa się z 11 składników dotyczących trzech stref. Strefy oceniane niezależnie dla szczęki i żuchwy:

   1. Przednia (zakres od jednego do drugiego kła)

   2. Policzkowa lewa (od lewego kła do ostatniego lewego trzonowca)

   3. Policzkowa prawa (od prawego kła do ostatniego prawego trzonowca)

   Składniki:

   1. Segment górny prawy

   2. Segment przedni górny

   3. Segment górny lewy

   4. Segment dolny prawy

   5. Segment dolny przedni

   6. Segment dolny lewy

   7. Okluzja policzkowa prawa

   8. Nagryz poziomy

   9. Nagryz pionowy

   10. Linia środkowa

   11. Okluzja policzkowa lewa

   Wartości numeryczne przypisywane do poszczególnych składników indeksu mają przedział od 0 do 5, przy czym „0” oznacza brak wady w danym zakresie, czyli im wyższa wartość wskaźnika tym większa wada.

   Wyznaczanie wartości cząstkowych indeksu PAR.

   

   Składniki 1-6 (segmenty)
   Pomiar odległości między punktami kontaktu zębów sąsiednich [rys. 3] w mm przekłada się na ocenę punktową przemieszczenia wg zasad:

   • Przemieszczenie w zakresie 0-1mm > ocena 0 pkt.

   • Przemieszczenie w zakresie 1,1-2mm > ocena 1 pkt.

   • Przemieszczenie w zakresie 2,1-4mm > ocena 2 pkt.

   • Przemieszczenie w zakresie 4,1-8mm > ocena 3 pkt.

   • Przemieszczenie ponad 8 mm > ocena 4 pkt.

   • Ząb zatrzymany > 5 pkt.

   Określenie niedoboru miejsca w przypadku uzębienia mieszanego z użyciem wartości średnich statystycznych zębów stałych:

   • Szczęka

     • Kieł > 8mm

     • Pierwszy przedtrzonowiec > 7mm

     • Drugi przedtrzonowiec > 7mm

     • Razem 22mm (przy wartości <= 18 mm sytuacja równoważna zatrzymaniu zęba)

   • Żuchwa

     • Kieł > 7mm

     • Pierwszy przedtrzonowiec > 7mm

     • Drugi przedtrzonowiec > 7mm

     • Razem 21mm (przy wartości <= 17 mm sytuacja równoważna zatrzymaniu zęba)

   Pomiarowi (ocenie) podlegają przemieszczenia punktów kontaktu zębów:

   1. Segment górny prawy (16-15), (15-14), (14-13)

   2. Segment przedni górny (13-12), (12-11), (11-21), (21-22), (22-23)

   3. Segment górny lewy (26-25), (25-24), (24-23)

   4. Segment dolny prawy (46-45), (45-44), (44-43)

   5. Segment dolny przedni (33-32), (32-31), (31-41), (41-42), (42-43)

   6. Segment dolny lewy (36-35), (35-34), (34-33)

   Każdemu pomiarowi odpowiada ocena punktowa; po zsumowaniu ocen otrzymujemy ocenę punktową poszczególnych segmentów.

   

   Składniki 7 i 11 (okluzje policzkowe)

   Oceniane jest dopasowanie zębów w zgryzie w trzech płaszczyznach: przednio-tylnej, poziomej i poprzecznej. Wyniki ocen w poszczególnych płaszczyznach są sumowane dając wypadkowy wynik oceny. Tym razem oceny dokonuje się poglądowo.

   Płaszczyzna przednio-tylna [rys. 5]

   • Dobre zaguzkowanie w klasie I, II i III > 0 pkt.

   • Przemieszczenie o połowę lub mniej jednostki > 1 pkt.

   • Przemieszczenie o połowę jednostki (guzek do guzka) > 2 pkt.

   Płaszczyzna pozioma

   • Brak odchyleń w zaguzkowaniu > 0 pkt.

   • Boczny zgryz otwarty o więcej niż 2 mm przy min. 2 zębach > 1 pkt.

   Płaszczyzna poprzeczna

   • Brak zgryzu krzyżowego > 0 pkt.

   • Tendencja do zgryzu krzyżowego > 1 pkt.

   • Pojedynczy ząb w zgryzie krzyżowym > 2 pkt.

   • Więcej niż jeden ząb w zgryzie krzyżowym > 3 pkt.

   • Więcej niż jeden ząb w zgryzie nożycowym (przewieszonym) > 4 pkt.

   

   Składnik 8 (nagryz poziomy) [rys. 4]

   Zakres pomiaru obejmuje środkowe i boczne siekacze. Oceniany jest najbardziej znaczący aspekt każdego z nich.

   • Nagryz poziomy w zakresie 0-3mm > 0 pkt.

   • Nagryz poziomy w zakresie 3,1-5mm > 1 pkt.

   • Nagryz poziomy w zakresie 5,1-7mm > 2 pkt.

   • Nagryz poziomy w zakresie 7,1-9mm > 3 pkt.

   • Nagryz poziomy ponad 9mm > 4 pkt.

   W przypadku jednoczesnego wystąpienia nadmiernego nagryzu poziomego oraz zgryzu krzyżowego, do oceny określonej na podstawie powyższych zakresów należy dodać wartość punktową wg poniższego zestawienia. Suma jest końcowym wynikiem oceny nagryzu poziomego.

   • Bez zgryzu krzyżowy w zakresie siekaczy > 0 pkt.

   • Jeden lub więcej siekaczy w położeniu krawędź do krawędzi > 1 pkt.

   • Pojedynczy ząb w zgryzie krzyżowym > 2 pkt.

   • Dwa zęby w zgryzie krzyżowym > 3 pkt.

   • Więcej niż dwa zęby w zgryzie krzyżowym > 4 pkt.

   Składnik 9 (nagryz pionowy)

   Ocenie podlega zachodzenie górnych siekaczy na dolne lub stopień otwarcia zgryzu w zależności od przypadku wg wartości:
   Zgryz otwarty

   • Bez zgryzu otwartego > 0 pkt.

   • Zgryz otwarty do 1 mm > 1 pkt.

   • Zgryz otwarty w zakresie 1,1-2mm > 2 pkt.

   • Zgryz otwarty w zakresie 2,1-3 mm > 3 pkt.

   • Zgryz otwarty w zakresie do 4mm lub powyżej > 4 pkt.

   Nagryz pionowy

   • Nagryz mniejszy lub równy 1/3 pokrycia dolnych siekaczy > 0 pkt.

   • Nagryz pomiędzy 1/3 a 2/3 pokrycia dolnych siekaczy > 1 pkt.

   • Nagryz większy niż 2/3 pokrycia dolnych siekaczy > 2 pkt.

   • Nagryz większy lub równy pełnemu pokryciu dolnych siekaczy > 3 pkt.

   

   Składnik 10 (linia pośrodkowa) [rys. 6]

   Ocenia się przemieszczenie linii centralnej w odniesieniu do dolnych siekaczy przyśrodkowych. Oceny nie wykonuje się po ekstrakcji jednego z dolnych siekaczy przyśrodkowych.

   • Linia zbieżna lub przesunięta do ¼ szerokości dolnego siekacza > 0 pkt.

   • Linia przesunięta w zakresie ¼ do 1/3 szerokości dolnego siekacza > 1 pkt.

   • Linia przesunięta więcej niż ½ szerokości dolnego siekacza > 2 pkt.

4. Praktyczne wyznaczanie indeksu PAR

   Indeks opracowany został z myślą o pracy ze standardowymi modelami gipsowymi. Pomiary odległości mogą być wykonywane przy pomocy suwmiarki, część z nich, oparta na relacji wielkości geometrycznych jest dokonywana na zasadzie przybliżonej oceny. Do pomiarów wykorzystuje się zwykle także jakiś rodzaj przezroczystego przymiaru tzw. „PAR ruler” [rys. 1], ułatwiającego i przyspieszającego pracę [rys. 2]. Zapisane wyniki poszczególnych ocen składowych sumuje się otrzymując liczbowy wynik oceny wady. Sposób zapisu zależy od warunków wykonania i przewidywanego zastosowania wyniku.

   Jednym z możliwych sposobów wyznaczania indeksu PAR jest użycie do tego celu wirtualnych modeli diagnostycznych wykonanych w technologii CMO. Najnowsza wersja oprogramowania dla użytkownika „O3DM 2.0” zawiera implementacje indeksu PAR. Metoda ta jest bardzo efektywna w użyciu. Wyniki zapisywane są w pliku z modelem. Użycie zapisu elektronicznego pozwala na wyeliminowanie wszystkich uciążliwości związanych z metodami „ręcznymi” (zapis i przetwarzanie danych, narzędzia pomiarowe itd.). Zamieszczone w niniejszym artykule zdjęcia obrazujące zagadnienie pochodzą właśnie z tej aplikacji.

5. Zastosowanie indeksu PAR

   Index PAR znajduje zastosowanie wszędzie tam gdzie zachodzi konieczność oceny porównawczej stopnia wad ortodontycznych. Pozwala również na określenie stopnia zmiany (zmniejszenia) wady w czasie leczenia oraz ocenę stopnia utrzymania wyników leczenia po jego zakończeniu. Oprócz zastosowań typowo statystycznych dotyczących np. weryfikacji skuteczności różnych metod leczenia tego samego typu zaburzeń przy porównywalnych warunkach wyjściowych może być wykorzystany do oceny stopnia zrealizowania planu leczenia w poszczególnych przypadkach.

LITERATURA

1. „The development ot the PAR Index (Peer Assessment Rating): reliability abd validity”, S. Richmond, W.C. Shaw, K.D. O’Brian, European Journal of Orthodontics 14 (1992) 125-139,
2. „Comparision of peer assessmant rating (PAR) index scores of plaster and computer- based digital models”, Matthew Mayers, Allen R. Firestone, Rober Rashid, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, październik 2005.

mgr inż. Tomasz Janikowski (Ortolab Sp. z o.o. Częstochowa)

mgr inż. Tomasz Stefańczyk (Polorto Sp. z o.o. Częstochowa)